.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko a adresa

Obec Priepasné
Obecný úrad Priepasné
Priepasné 109
906 15 Priepasné 
V ........................, dňa........................................

Vec: Žiadosť o určenie súpisného čísla na stavbu.

	Týmto Vás žiadam o určenie súpisného a orientačného čísla na stavbu
uviesť kód druhu stavby ..........................................................................................................
ktorá sa nachádza na ulici (súpisné číslo)  .................................................................................
na pozemku parcelné číslo (parc. číslo pod stavbou).....................................k. ú. Priepasné.
	Adresný bod elipsoidická (geodetická): šírka...................... dĺžka....................  výška................. .
	Na stavbu bolo vydané rozhodnutie, ktorým bolo povolené užívanie stavby - kolaudačné rozhodnutie uviesť orgán, ktorý rozhodnutie vydal  ......................................................................pod číslom ( uviesť číslo rozhodnutia)...................................................................zo dňa ( uviesť dátum kedy bolo rozhodnutie vydané)............................................................
nadobudlo právoplatnosť dňa...................................................................................................
pre stavebníka ( uviesť meno, priezvisko,  trvalé bydlisko, resp. názov firmy, IČO, sídlo ) ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Žiadateľ ako dotknutá osoba v súlade s ustanovením § 11 zákona č. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon), poskytuje Obci Priepasné, ako prevádzkovateľovi, súhlas so spracovaním osobných údajov uvedených v tejto žiadosti a jej požadovaných prílohách, a to za účelom bezpečnej a zámenu vylučujúcej identifikácie dotknutej osoby s tým, že je oprávnený tento súhlas písomne odvolať v prípade preukázateľného porušenia zákona zo strany prevádzkovateľa. Odvolanie musí byť urobené písomne a preukázateľne doručené Obci Priepasné. Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby.
Prevádzkovateľ týmto prehlasuje, že osobné údaje dotknutej osoby bude spracovávať plne 
v súlade s ustanoveniami zákona.

						         	...........................................................
								vlastnoručný podpis
    podpis štatutárneho zástupcu  
     v prípade právnickej osoby	
                                                                                 
Prílohy: 
•	overená fotokópia právoplatného kolaudačného rozhodnutia na stavbu, alebo originál
•	originál geometrického plánu  k nahliadnutiu  a vyhotovená fotokópia, alebo originál  kópie z katastrálnej mapy, s vyznačením, ktorá stavba je predmetom očíslovania
•	originál listu vlastníctva alebo doklad o inom práve k pozemku
•	zameranie adresného bodu v listinnej podobe (vyhláška č. 142/2015 Z. z.)
•	v prípade, ak žiadateľ o určenie číselného označenia na stavbu a stavebník nie sú totožné osoby, je potrebné predložiť doklad (notársky overenú fotokópiu), na základe ktorej prešli práva zo stavebníka na žiadateľa.