OBEC PRIEPASNÉ
Priepasné 109, 906 15  Priepasné, IČO: 00309851

Odhlásenie psa z evidencie

A. Vlastník – držiteľ psa:

Obchodné meno / meno a priezvisko vlastníka (držiteľa) psa: ....................................................................................... 
Sídlo / trvalý pobyt vlastníka (držiteľa) psa: .................................................................................................................... 
IČO / Rod. číslo vlastníka (držiteľa) psa:.................................................................................................................
Kontakt: telefón: ......................................................................................................................................................... 
                e-mail: ........................................................................................................................................................... 
Umiestnenie chovného priestoru alebo zariadenia na chov, v ktorom sa pes zdržiaval x): 

.....................................................................................................................................................................................

Skutočnosť, že pes pohrýzol alebo poranil človeka: ......................................................................................................... 

B. Popis psa (psov): 
Por.
číslo	Číslo mikročipu	Číslo evidenčnej známky	Deň, mesiac a rok odkedy sa pes nedrží	Plemeno psa
(kríženec)	Vek	Pohlavie	Farba	Meno psa	
1.	
								
2.	

Por.
číslo	Z akého dôvodu sa pes odhlasuje	Známka odovzdaná (áno – nie)	
1.
	Úhyn psa		
2.
	Strata psa		
3.			

C. Dolu podpísaný držiteľ psa prehlasuje, že mu boli poskytnuté informácie o spracúvaní osobných údajov v súvislosti s odhlásením psa do evidencie. Podrobné informácie sú dostupné na webe obce https://ppprotect.sk/dokument/obec-priepasne/  a/alebo na úradnej tabuli obce.
Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/la sú pravdivé.

x) ak sa umiestnenie nezhoduje s miestom trvalého pobytu vlastníka ( držiteľa ) psa 

V ....................................... dňa .........................20...............                                                                       

         ...........................................
                      podpis vlastníka (držiteľa) psa