OBEC PRIEPASNÉ
Priepasné 109, 906 15  Priepasné, IČO: 00309851

 Prihlásenie psa do evidencie

Obchodné meno / meno a priezvisko vlastníka (držiteľa) psa: .............................................................................................. 
Sídlo / trvalý pobyt vlastníka (držiteľa) psa: ............................................................................................................................ 
IČO / Rod. číslo vlastníka (držiteľa) psa: .................................................................................................................................. 
Kontakt: telefón: ......................................................................................................................................................... 
                e-mail: ........................................................................................................................................................... 
Umiestnenie chovného priestoru alebo zariadenia na chov, v ktorom sa pes zdržiava x): ...................................................................................................................................................................................................... Dátum narodenia psa: ..........................................
Dátum, odkedy je pes držaný/chovaný na území obce: .................................................
Meno psa: ................................................................................................................................................................................... 
Plemeno psa: .............................................................................................................................................................................. 
Pohlavie psa (pes/ sučka): ........................................................................................................................................................ 
Farba psa: ................................................................................................................................................................................... 
Evidenčné číslo psa (číslo známky): potvrdzujem prevzatie známky dňa ................................................... 
Zvláštne znamenie (napr. tetovanie): ....................................................................................................................................... 
Číslo mikročipu / tetovacie číslo psa: .............................................................................................................................. 
Skutočnosť, že pes pohrýzol alebo poranil človeka: .............................................................................................................. 
Počet psov v držbe: .................................................... 
Príloha: fotokópia dokladu o skúške psa, čipovaní, tetovaní psa atď. 

V ..........................................., dňa ...........................................

........................................................... 
podpis vlastníka (držiteľa) psa 

x) ak sa umiestnenie nezhoduje s miestom trvalého pobytu vlastníka ( držiteľa ) psa

Dolu podpísaný držiteľ psa prehlasuje, že mu boli poskytnuté informácie o spracúvaní osobných údajov v súvislosti s prihlásením psa do evidencie. Podrobné informácie sú dostupné na webe obce https://ppprotect.sk/dokument/obec-priepasne/  a/alebo na úradnej tabuli obce.
Prehlasujem, že údaje o mojej osobe, ktoré som v tomto formulári a v prílohách poskytol/la sú pravdivé.

........................................................... 
podpis vlastníka (držiteľa) psa