.......................................................................................................................................................
meno, priezvisko a adresa

Obec Priepasné
Priepasné 109
906 15 Priepasné 

V Priepasnom, dňa...............................................

Vec:	Žiadosť o určenie súpisného čísla

Žiadam o určenie súpisného čísla pre stavbu postavenú na parcele č. .............................
katastrálne územie ................................................................................., ktorej stavebníkom bol
.......................................................................................................................................................
Jedná sa o (druh stavby) ...............................................................................................................
Stavba bola ukončená v roku ........................
Na stavbu bolo vydané rozhodnutie, ktorým bolo povolené užívanie stavby - kolaudačné rozhodnutie 
uviesť orgán, ktorý rozhodnutie vydal  ____________________________________________
___________________________________________________________________________   
___________________________________________________________________________   
pod číslom (uviesť číslo rozhodnutia) _____________________________________________
zo dňa (uviesť dátum kedy bolo rozhodnutie vydané) ________________________________
nadobudlo právoplatnosť dňa ___________________________________________________
pre stavebníka ( uviesť meno, priezvisko,  trvalé bydlisko, resp. názov firmy, IČO, sídlo ) ___________________________________________________________________________   
Súčasne dávam súhlas so spracovaním nevyhnutných osobných údajov na tento účel v zmysle zákona č. 428/2002 Z.z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

.....................................................
						podpis
Prílohy k žiadosti na stavbu postavenú po 1.10.1976*:
-	kolaudačné rozhodnutie
-	list vlastníctva k pozemku
* nevhodné prečiarknite

Prílohy k žiadosti na stavbu postavenú do 1.10.1976*:
-	povolenie k trvalému užívaniu stavby
-	list vlastníctva k pozemku
-	kópia z katastrálnej mapy
-	ak nie sú požadované doklady predložiť čestné vyhlásenie
* nevhodné prečiarknite
Čestné vyhlásenie

Meno a priezvisko.........................................................................................................................
Dátum narodenia...........................................................................................................................
Bydlisko........................................................................................................................................
Číslo OP........................................................................................................................................
vyhlasujem na svoju česť, že stavebníkom stavby /uviesť druh stavby/......................................
v obci Priepasné , ...............................................................................
k.ú................................č.parc.............................., ktorá bola postavená v roku..........................., bol /a/ (meno a priezvisko)..................................................., manž. rod.......................................
Toto čestné vyhlásenie je vystavené za účelom............................................................................
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................

Tieto údaje sú pravdivé a úplné. Som si vedomý /á/ právnych následkov nepravdivého čestného vyhlásenia, na ktoré ma upozornil overujúci orgán podľa § 39 ods. 3 zák. č. 71/1967 Zb. 

                                                                                                       ...............................................
                                                                                                                   čitateľný podpis

Správnosť podpisu na tomto čestnom vyhlásení overuje

V............................................                                                        ................................................
                                                                                                                    overujúci orgán
Pokyny na vybavenie:
Žiadateľ predloží občiansky preukaz.
Správny poplatok za overenie podpisu: 1,50 €